Demande de RDV pour la clinique de circoncision CMME


Pour prendre un rendez-vous, remplissez le formulaire ci-dessous et nous vous contacterons dans les 24 à 48 heures ouvrables.

Tous les renseignements personnels recueillis sont uniquement avec votre accord, et ce, au moyen de ce formulaire. Ces informations resteront confidentielles, à l'interne, et seront seulement transmises à nos coordonnatrices de site et au MD en charge de cette demande.

This question is required
This question is required
This question is required
This question is required
This question is required
https://drive.google.com/file/d/1kvZs51SN0v6SMZKqc8zh2zjyoy9HT3ox/view?usp=drive_link
Un dépôt de 75 $ est requis, et il ne sera pas remboursé si le patient modifie ou reporte son rendez-vous plus d'une fois.
Select...
This question is required
Un dépôt de 75 $ est requis, et il ne sera pas remboursé si le patient modifie ou reporte son rendez-vous plus d'une fois.
This question is required
Select...
This question is required
Soumettre


/
/
Please enter a valid date


/
/
Please enter a valid date

Powered By Paperform